일요주간 - 금소연 ＂푸르덴셜 자사 의료자문 동의 거부시 반송 횡포＂

푸르덴셜 측 "금소연 주장 사실과 다르다"

[일요주간=홍성완 기자] 외국계 생보사인 푸르덴셜생명이 소비자가 보험금 청구시 반드시 자사 의료자문 의사의 조사에 동의하지 않으면 무조건 보험금 청구서류를 일방적으로 반송 처리하는 횡포를 부린다는 민원이 제기됐다.

그러나 푸르덴셜생명 측은 자사 의료자문만 자료를 쓰겠다는 의견은 사실이 아니며, 동시 감정, 제3의료기관, 자사 의료자문 등 3가지 종합적인 평가를 위한 자료 요청이었고, 이를 고객이 거절하면서 어쩔 수 없이 반송처리 할 수 밖에 없다는 입장이다.

아울러 이미 이번 건은 금융감독원에 민원이 제기된 상황이며, 금감원에서는 이미 ‘각하’ 결정한 상황이라고 밝혔다.

1일 금융소비자연맹(이하 ‘금소연’)에 따르면 푸르덴셜생명의 종신보험에 가입한 소비자가 후유장애진단서를 발급받아 이미 보험금을 지급받은 상태에서, 재차 허리를 다쳐 악화된 후유장해에 대한 추가보험금을 청구했으나 의료자문이 필요하다는 이유로 이를 ‘반송’ 처리했다고 주장했다.

금소연과 임모씨 측은 “보험약관에 ‘조사목적으로 병·의원 등의 조사업무에 협조하도록 하고 있고, 이에 불응시 지연이자를 지급하지 않는다’는 규정에 대해 푸르덴셜이 이를 자의적으로 해석함으로써 일방적으로 자사가 지정한 의료자문 의사의 조사에만 동의하도록 요구하고 있다”는 주장이다.

또한 이에 응하지 않을 경우 보험금 지급심사는커녕 접수된 보험금 청구서류를 일방적으로 되돌려 보낸다는 것이다.

금소연에 따르면 서울 용산구에 거주하는 임모씨는 푸르덴셜생명의 종신보험을 2007년 12월 가입했으며, 2012년 5월 허리를 다쳐 후유장해진단서를 발급받아 이미 보험금을 지급받았지만 작년 3월 재차 허리를 다치면서 악화된 후유장해에 대한 추가보험금을 청구했다.

그러나 푸르덴셜 측은 ‘관여도가 없어 의료자문이 필요하다’고 요구했고, 이에 임씨는 의료자문의사 및 병원정보를 공개하는 경우 동의하겠다고 했으나 거절당했으며, 결국 자문에 동의하지 않는다며 푸르덴셜 측이 일방적으로 ‘반송’ 처리했다 주장이다.

임씨는 1차 반송 이후 주치의로부터 관여도에 대한 내용을 추가해 후유장해진단서를 재발급 받아 다시 보험금을 청구했으나, 이에 대해 푸르덴셜 측은 자체의료자문에 동의하지 않는다며 다시 반송 처리했다.

또한 “다시 처음부터 보험회사의 의료자문에 동의할 수 없으나 동시감정을 받거나 제3의 병원에 가는 등 객관적인 절차를 밟아주도록 요구했으나 푸르덴셜 측은 자사의 의료자문을 실시해야만 한다며 재차 반송 처리했다”는 것이 임씨의 주장이다.

아울러 “오랫동안 가입한 보험가입자임에도 일방적인 반송처리에 분통을 터트렸다”며 “다른 보험사는 같은 사안에 대해 보험금을 모두 지급했다”고 덧붙였다.

금소연은 이에 대해 “보험회사의 의료자문에 대한 공정성문제는 소비자 뿐 아니라 금감원 등에서도 인지하고 있는 상황임에도 푸르덴셜만 유독 자체 의료자문에 동의하지 않는다며 반송 처리하는 것은 소비자에게 지나친 횡포라고 할 수 있다”고 비판했다.

또한 “금감원에서 2015년 2월에 배포한 ‘보험회사 업무관행 개선’과 관련한 보도자료에서는 의료자문의사에 대한 정보를 공개토록 개선했음에도 푸르덴셜생명은 소비자의 정보요구에 대한 정보 공개도 거부하고 있다”고 지적했다.

그러나 푸르덴셜생명 측은 이런 주장에 대해 사실과 다르다는 입장이다.

푸르덴셜생명 관계자는 “고객이 청구한 보험금 지급 요구서의 2012년도 5월 사고관여도와 작년 3월 사고관여도 및 금액요구가 달랐고, 이에 따른 추가 조사가 필요했다”며 “이에 따라 동시감정, 제3의료기관, 자사 의료자문 등 3가지의 객관적인 평가가 필요하다는 점을 고객에게 전달했고, 이들 자료를 통해 정확한 보험금 지급을 위한 근거자료를 요청했으나 이 중 ‘자사 의료자문’만을 고객이 지속 거부하면서 어쩔 수 없이 반송 처리했다”고 밝혔다.

즉, 자사 의료자문만을 요구했다는 임씨의 주장은 사실과 다르다는 것이 푸르덴셜생명의 주장이다.

이 관계자는 또 “이미 관련 건에 대해 금감원에 민원이 들어간 것으로 알고 있으며, 금감원에서는 이를 ‘각하’ 결정한 것으로 알고 있다”면서 “금감원의 결정 사항은 고객에게 통보되며, 따라서 고객이 이를 가지고 다시 조치를 취해야 하는데 이후 연락이 없었다”고 말했다.

이와 함께 금소연이 주장하는 의료자문의사에 대한 정보 공개에 대해서도 사실과 다르다고 반박했다.

푸르덴셜생명 관계자는 “정보 공개 거부가 아니라 개인정보보호법에 따라 자문의사의 정보를 무조건 공개할 수는 없다”며 “보험사 입장에서는 공정한 의료자문 절차와 개인정보보호법을 모두 충족할 수 있는 한도에서 정보를 공개할 수 밖에 없는 입장”이라고 주장했다.

이어 “일반적으로 보험사는 이런 과정과 절차에 따른 보험금 지급 처리를 시행하고 있으며, 이는 어떤 보험사들이든 마찬가지”라고 덧붙였다.

한편, 금감원은 2015년 2월 5일 ‘보험회사 업무관행 개선’과 관련해 보험회사에게 의료판정시 원칙적으로 최근 1년간 의료자문한 전문의는 제외하되, 부득이하게 최근 1년간 의료자문한 전문의에게 의료판정을 구하는 경우에는 소비자에게 사전에 공개하는 절차를 마련하도록 권고한 바 있다.

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